Forschungshintergrund

Die Vermeidung von im Spital übertragener Influenza und weiteren respiratorischen Infekten ist wichtig für die Patientensicherheit. Dazu braucht es eine systematische Überwachung der nosokomialen Influenza-Infekte (34). Diese waren in Spitälern und anderen Gesundheitseinrichtungen vor einigen Jahren noch wenig systematisch ausgebaut. Nosokomiale Influenza kann durch eine Reihe von präventiven Massnahmen verhindert werden. Dazu gehören die Händehygiene, Hustenetikette und Impfung der Gesundheitsfachpersonen und Patienten sowie die Isolation und Behandlung von Patienten mit Influenza. In Bezug auf die Influenza-Prävention hat die Forschung über viele Jahre auf die Optimierung der Influenza- Durchimpfungsraten bei Gesundheitsfachpersonen fokussiert. Der Erfolg dieser Strategien war begrenzt. Einzig die hauptsächlich in den USA umgesetzten Impf-Obligatorien, führten zu den angestrebten Durchimpfungsraten von über 90% (43). Obwohl es nachweislich kombinierte Präventionsstrategien braucht, um nosokomiale Influenza zu verhindern, wurden solche kombinierten Strategien bisher kaum untersucht (2).

Von 2015-2020 wurde ein Studienprogramm, genannt HaIP (The Healthcare-associated Influenza Prevention study) entwickelt, mit dem Ziel zu evaluieren ob nosokomiale Influenza in Spitälern durch folgende Strategien reduziert werden kann:

• Erstens durch eine verbesserte Implementierung einer systematischen Surveillance nosokomialer Influenza und der Adhärenz von Gesundheitsfachpersonen mit den Präventionsmassnahmen.
• Zweitens durch eine kombinierte Intervention zur Verbesserung des Präventionsverhaltens von Gesundheitsfachpersonen in den Bereichen Händehygiene, Maskentragen, Hustenetikette und Impfung.

Das HaIP-Studienprogramm orientiert sich an den Prinzipien und Methoden der Implementierungsforschung. Ziel dieser Forschung ist es, Interventionen für ein bestimmtes Umfeld zu optimieren und die Umsetzung strukturiert zu unterstützen. Damit sollen evidenzbasierte Praktiken im Arbeitsalltag wirksam umgesetzt werden können. Je nach Projektphase und Zielen werden qualitative und quantitative Forschungsmethoden eingesetzt. Zur besseren Verständlichkeit werden die Methoden für jedes der fünf Arbeitspakete zusammen mit den Resultaten beschrieben. Die Arbeitspakete umfassten:

a) Die Entwicklung und Implementierung der Surveillance
b) Die Generierung von Kontextdaten für die Entwicklung der Intervention
c) Die Entwicklung der Intervention und Implementierungsstrategien
d) Die Implementierung und Evaluation der Interventions- und Implementierungs-Resultate.

Am Studienprogramm beteiligten sich fünf Spitäler, drei Kantonsspitäler, ein Universitätsspital und ein Privatspital. Die Projektdurchführung wurde partizipativ mit 1-3 Projektverantwortlichen pro Spital geplant und umgesetzt. Je nach Arbeitspaket wurden weiteren Akteuren in die Forschungsarbeit einbezogen.

Das HaIP-Studienprogramm gliedert sich in fünf Arbeitspakete, welche hier zusammenfassend jeweils mit Ziel, Methoden und Resultaten beschrieben werden.

a) Entwicklung und Implementierung der Surveillance

Ziel dieses Arbeitspaketes war es, nosokomiale Infektionen sowie die Adhärenz mit Händehygiene, Maskentragen, Hustenetikette und Impfung entsprechend der spitalinternen Richtlinien systematisch und über die Spitäler vergleichbar zu erfassen. Zusätzlich wurden auch weitere Influenza-präventive Massnahmen wie beispielsweise Isolationen, antiretrovirale Therapien und Massnahmen zur Impfförderung erfasst. Für diese Erhebungen wurde von 2015-2017 ein Handbuch entwickelt, zuerst von zwei Spitälern implementiert und dann für alle fünf beteiligten Spitälern angepasst und implementiert.

Das Vorgehen zur Erfassung nosokomialer Influenza und die Adhärenz mit den Präventionsmassnahmen wurde in einem Handbuch definiert und pro Spital erfasst. Die Händehygiene wurde mit «CleanHands» auf jeweils 2-3 Abteilungen pro Influenza-Saison erfasst. CleanHands – Vorstellung und erste Resultate nach über drei Jahren. Swissnoso Bulletin, 2.] Für die Erfassung der Adhärenz mit den Richtlinien zum Maskentragen wurde ein Instrument entwickelt, welches erlaubte, die Beobachtung parallel zur Händehygiene durchzuführen. Die Durchimpfungsraten wurden mittels spitalinterner Impfdokumentation erfasst (pro Spital und Berufsgruppe und wo möglich pro Abteilung). Die Standardisierung über alle beteiligten Spitäler war nicht möglich. Alle zusätzlichen beeinflussenden Faktoren wurden am Ende jeder Influenza-Saison pro Spital erhoben. Zur Implementierung der Surveillance wurden folgende Strategien angewandt

1. Individuelle Anpassung jedes Handbuchs auf die spezifischen Bedingungen der Spitäler
2. Fünf Videokonferenzen pro Influenzasaison zu Prozess und Outcome-Besprechung
3. Förderung der Assessment-Qualität bei den Beobachtungen durch jährliche Schulungen und punktuelle Zweitbeobachtungen durch spitalexterne Personen
4. ein schriftliches Datenfeedback für jedes Spital pro Influenzasaison
5. Abschlussdiskussion aller Spitäler zu den Daten aller Spitäler/pro Saison

b) Kontextdaten zur Interventionsentwicklung

Ziel war es, zu beschreiben, wie Influenza-Prävention im komplexen System «Spital» durch Pflegefachpersonen umgesetzt wird, welche Faktoren diese beeinflussen und welche Ansatzpunkte zur Optimierung sich daraus ergeben. Gestartet wurde mit einer qualitativen Studie mit 36 Pflegefachpersonen, die in der direkten Patientenbetreuung im Spital tätig waren. Es wurden Einzelinterview mit einem halbstrukturierten Leitfaden geführt. Die Daten zu Erfahrungen mit der Grippeprävention im Spital wurden mit einer reflexiven thematischen Analyse ausgewertet. Diese Resultate wurden genutzt, um Themen festzulegen für einen quantitativen Fragebogen zu Faktoren, welche das Influenza-Präventionsverhalten von Pflegenden beeinflussen. Dies waren a) die Wahrnehmung der Relevanz und Umsetzung Influenza-präventiver Massnahmen als Einzelperson und Team, b) die Teamsicherheitskultur und der Führungsstil auf der Abteilung. Der Fragebogen wurde zwischen 2017 und 2020 in den fünf beteiligten Spitälern auf 2-3 Abteilungen an Pflegende verteilt, die während der Influenza-Saison in der Patientenpflege tätig waren (Bsp. 2017: 5 Spitäler, 12 Abteilungen, 269 Pflegende). Die Daten wurden für die gesamte Stichprobe und pro Spital deskriptiv analysiert. In einer Teilstudie wurden 2017 einige Items im Rahmen der MatchRN-Studie in die Befragung integriert (27 Spitälern, auf 159 Abteilungen, 1263 Pflegende).

Die qualitativen Resultate zeigen, dass Pflegende den Schutz vor Infektionen für Patienten und sich selbst als wichtig einschätzen. Sie erzählen von verschiedensten Hygiene- und anderen Massnahmen die sie im Alltag diesbezüglich umsetzen. Diese Aktivitäten erleben sie als Widerspruch zu den Anklagen durch Medien oder das Management im Spital, welche ausschliesslich auf die ungenügenden Durchimpfungsraten in der Berufsgruppe thematisiert. Pflegende beschreiben, dass diese erlebte Ungerechtigkeit gegen die ganze Berufsgruppe zu Widerstand gegen eine aktive, konstruktive Auseinandersetzung mit der Influenza-Prävention führen kann. In diesem Kontext gibt es weitere Faktoren auf der Individuellen- Team- und Führungsebene, welche die Umsetzung der Influenzaprävention beeinflussen. Auf der individuellen Ebene scheint ein starkes systemorientiertes Denken die Umsetzung der Influenzaprävention eher zu fördern im Gegensatz zu einem stärker Individuums- orientierten Denken, welches bei Pflegenden oft ausgeprägter ist (z. Bsp. Caring-Aktivitäten). Auf der Teamebene beschreiben Pflegende für einzelne Präventionsmassnahmen wie die Händehygiene eine kollektive Verantwortung. Sie erklären, wie sie sich gegenseitig schulen und unterstützen, um die Qualität hochzuhalten. Insbesondere die Influenzaimpfung wird jedoch als «Privatsache» beschrieben und die Durchimpfung einer Abteilung deshalb kaum gemeinsam diskutiert. Auf der Führungsebene werden Personen beschrieben, die zu neuen Einsichten in der Influenza-Prävention verhelfen können. Diese Personen vereinen Fachkompetenz in der Infektprävention mit einem personenzentrierten Kommunikationsstil, wie es eine Pflegende formulierte: «Sie hat mir zuerst zugehört und mich ernst genommen». Dies im Gegensatz zu Führungspersonen, die als moralisierend erlebt werden, weil sie eine als wertend erlebte Meinung in Bezug auf die Influenzaprävention vertreten. Die Fachkompetenz dieser Personen wird dann als weniger vertrauenswürdig erlebt.

Basierend auf den qualitativen Daten wurde ein Modell und quantitativer Fragebogen erstellt, zu Faktoren, welche das Influenzaspezifische Präventionsverhalten beeinflussen. Im Modell gehen wir davon aus, dass die Adhärenz mit Influenza-präventiven Massnahmen von der Influenza-spezifischen Sicherheitskultur im Team (influenza-specific team safety culture) abhängt. Diese beinhaltet drei Dimensionen: 1) die wahrgenommene Wichtigkeit der präventiven Massnahmen (importance of prevention measures); 2) die Attitude in Bezug auf die Patientensicherheit bei der Influenzaprävention (safety attidudes toward prevention measures), welche Teamarbeitsklima (team work climate) und Sicherheitsklima (safety climate) beinhaltet, und 3) der veränderungsorientierter Führungsstil (transfomational leadership). Zusätzlich wurden verschiedene Kontextfaktoren erfasst, welche die Influenza-spezifische Sicherheitskultur im Team beeinflussen können.

Hier werden einige zentrale Resultate zu den Erhebungen von Faktoren welche das Präventionsverhalten von Pflegenden der teilnehmenden Spitäler beeinflussen vorgestellt.

Die einzelnen Influenza-Präventionsmassnahmen wurden von Pflegenden unterschiedlich wichtig wahrgenommen. Wobei die Influenzaimpfung, über alle Saisons konsistent, als die am wenigsten wichtige Massnahme und die Händehygiene als die wichtigste Massnahme beurteilt wurde. Diesem Muster treu, gab es unterschiedliche Einschätzungen je nach Sprachregion, Spitäler und Abteilungen. Dies kann auf die unterschiedliche Sicherheitskulturen hinweisen.

Auch bei der Einschätzung der Sicherheitskultur auf der Abteilung, zum Beispiel ob Verbesserungen zur Grippekultur willkommen sind oder die Massnahmen als koordiniertes Team umgesetzt werden, zeigen sich konsistent unterschiedliche Bewertungen für die einzelnen Präventionsmassnahmen (Impfung/Händehygiene, Hustenetikette, Maske). Die Impfung wird deutlich tiefer (schlechter) gewertet als die anderen Massnahmen. Trotzdem wird der Schutz vor Influenza für Patienten auf der eigenen Abteilung mit über 80% als sehr hoch eingeschätzt.

c) Entwicklung der Intervention

Anmerkung: Die Intervention UnITS (Unit-based Influenza related Team Safety culture), welche im Rahmen von HaIP entwickelt wurde, wurde für die öffentliche Anwendung angepasst und später TIP Training (Teamsicherheitskultur und Influenzaprävention für Pflegefachkräfte) genannt. Im Folgenden wird UnITS im Rahmen von HaIP vorgestellt.

Ziel dieses Arbeitspaket war eine Intervention mit und für Pflegende zu entwickeln, welche die Umsetzung der Influenzaprävention im Spital in den Bereichen Händehygiene, Hustenetikette, Maskentragen und Impfen fördert. Die Entwicklung orientierte sich an den Schritten des «Implementation-Mapping» (15). In die Entwicklungsschritte wurden Pflegefachpersonen aus der Führung und direkten Pflege aus verschiedenen Spitälern einbezogen. In drei Expertengesprächen, die sich aus 4-6 Pflegenden und 2-3 Forschenden zusammensetzten, wurden die Studienresultate aus der vorherigen Phase diskutiert, interpretiert und zu einem logischen Modell der Stärken und Schwächen in der Influenzaprävention zusammengefasst. Darauf aufbauend wurden Verhaltensziele und Outcomes definiert und ein «Logic Model for Change» entwickelt, welches theoriebasiert ist. Die Intervention wurde mit einem Pflegeteam pilotiert und angepasst.

Das Arbeitsmodell zu Stärken und Schwächen in der Influenzaprävention von Pflegenden zeigt, dass die gemeinsame Wertehaltung «Patienten vor Infektionen zu schützen» eine wichtige Ressource für die Influenzaprävention ist, die wesentlich als Teamleistung umgesetzt wird. Die Wirksamkeit einzelner Massnahmen wird von den Pflegenden eher überschätzt (beispielsweise die Patientenimpfung), andere eher unterschätzt (beispielsweise die eigene Impfung). Die Umsetzung findet entsprechend dieser Einschätzung statt und insgesamt wird der Schutz von Patienten vor Influenza auf der eigenen Abteilung tendenziell zu optimistisch eingeschätzt. Prozesse, die dies beeinflussen, sind die veränderungsorientierte Führung, die aktuell eher moralisierend und wenig werteorientiert ist, die Teamsicherheitskultur, in welcher nicht gerne über die Impfung gesprochen wird, das Systemdenken, in welchem wenig Public Health-orientiertes Denken in der Influenzaprävention sichtbar wird und das Lernen am Arbeitsplatz, bei welchem die «Unsichtbarkeit der Influenza» das Praxislernen nicht fördert.

Die Intervention UnITS (Unit-based Influenza related Team Safety culture) soll die Team Sicherheitskultur in Bezug auf die Influenzaprävention von Pflegeteams im Spital, in den Bereichen der Händehygiene, Hustenetikette, Maskentragen und Impfung verbessern. Theoretisch orientiert sich die Intervention an einigen Prinzipien von «Practice Development in Nursing» nach Mc Cormack et al. (35). Namentlich, dass a) Werte für einen kontinuierlichen Optimierungsprozess der Pflege wichtig sind, b) ein solcher Lernprozess Veränderungen auf der individuellen und Teamebene bringt und c) Pflegeteams damit befähigt werden, die Pflegesicherheitskultur und den Kontext zu verändern. Zusätzlich wurden Verhaltensänderungstechniken aus dem COM-B Model for Behavior Change integriert, um den Lernprozess durch datenbasiertes Feedback zu den Leistungen und Zielsetzung und Massnahmenplanung zu unterstützen.

UnITS wurde durch Pflegeteams umgesetzt, die an der Influenzaprävention arbeiten wollten (freiwillige Teilnahme). Ein Kernteam und die Stationsleitung (4-10 Personen) führten drei Workshops à 2 Stunden durch. Nach jeder Sitzung wurden die erarbeiteten Inhalte mit dem Gesamtteam diskutiert. Die Workshops wurden von zwei Moderatorinnen geleitet, wobei eine Person im jeweiligen Spital arbeitete, einen Hintergrund in Pflege hatte und eine Managementposition oder Fachführungsposition (Spitalhygiene) innehatte. Die Wahl dieser Moderatorinnen und Moderatoren erfolgte spitalintern. Die andere Person stammte aus dem Forschungsteam.

In der ersten Sitzung reflektierten die Teammitglieder ihre eigenen Werte in der Pflege und erarbeiteten dann als Team gemeinsame Werte für die Pflege (z. Bsp. Was ist uns als Team bei der Arbeit mit unseren PatientInnen wichtig?). Dies Werte wurden schriftlich und graphisch festgehalten und später im Gesamtteam diskutiert und ergänzt. Zusätzlich wurden Gedanken, Fragen und Unsicherheiten in Bezug auf die aktuelle Grippeprävention erfasst und festgehalten, wie die Antworten darauf bis zur nächsten Sitzung erarbeitet werden könnten. In der zweiten Sitzung wurden die Werte in Bezug auf die Influenzaprävention und die Antworten auf die Fragen diskutiert. Danach wurden Daten zu Händehygiene, Maskentragen, Hustenetikette, Impfung innerhalb der eigenen Abteilung diskutiert (Erfassung der letzten Influenzasaison) und Stärken und Schwächen der eigenen Abteilung in Bezug auf Präventionsverhalten definiert. Diese wurden danach auch mit dem Gesamtteam diskutiert. In der dritten Sitzung wurden die Stärken und Schwächen nochmals aufgenommen und ein Aktionsplan mit Massnahmen und machbaren, messbaren Zielen definiert. Das Gesamtteam wurde in die Umsetzung involviert und die nächsthöhere Führungsperson von der Stationsleitung informiert. Die Workshops wurden in einem Raum im Spital umgesetzt mit einem Beamer für eine strukturierende Präsentation, sowie Moderationsmaterial (Stifte, Flipchart, Klebezettel und Karten). Die Teilnehmenden erhielten ein Arbeitshandbuch mit Anleitungen und für Notizen.

d) Implementierung und Evaluation von UnITS

Eingeschlossen in die erste Umsetzung von UnITS wurden 1-3 Abteilungen der fünf am Gesamtprojekt beteiligten Spitäler. Die Abteilungen konnten teilnehmen, wenn a) Daten zu Händehygiene, Maskentragen, Hustenetikette und Impfung der letzten Influenzsaison vorhanden waren, b) die Stationsleitung mit der Teilnahme einverstanden war, c) ein Kernteam mobilisiert werden konnte, welches teilnehmen wollte und die Veränderung im Gesamtteam mittragen konnte. Zusätzlich musste die nächsthöhere Leitungsperson der Stationsleitung diese und ihr Team im Veränderungsprozess unterstützen. UnITS wurde im Sommer/Herbst 2019 in 9 Teams umgesetzt. Aufgrund der startenden Covid19-Pandemie erfolgte nur eine qualitative Evaluation der Implementierung. Dazu wurden 14 halbstrukturierte Interviews mit beteiligten Pflegepersonen und solchen aus der Führung geführt.

Die Resultate zeigen, dass eine unterstützende veränderungsorientierte Führung über alle Führungsebenen wichtig im Projektverlauf wichtig war.

Die Befragten Führungspersonen Workshopleiterinnen und Workshopteilnehmenden beschrieben, dass es aufgrund der von Pflegenden als «Anklage und Druck» erlebten Fokussierung auf die Durchimpfungsraten durch das Management schwierig war, Pflegeteams zur Teilnahme zu motivieren oder auch sich selbst dazu zu motivieren. Leitungspersonen erklärten, dass sie insbesondere im Veränderungsmanagement erfahrene Stationsleitungen für die Umsetzung ausgewählt hatten. Erschwerend für alle Teams, war die Priorisierung des Themas Influenza in einer Situation in der zahlreiche Projekte bewältigt werden mussten und knappe personelle Ressourcen vorhanden waren.

Die Befragten erklärten weiter, dass sie durch die Konzentration auf die Werte und Visionen für die Pflege im ersten Workshop eine Druckentlastung und Sinnhaftigkeit erlebten, welche das Team motivierte weiter zu machen. Im Weiteren wurde geschildert, dass in den Workshops Themen rund um die Influenzaprävention zur Sprache kamen, über die sonst nie im Team gesprochen wurde. Dies wurde von einigen Befragten als wichtiges Erlebnis und Augenöffner im zweiten Workshop beschrieben. Dass die Massnahmenplanung im dritten Workshop diverse Strategien der Influenzaprävention beinhalten konnte und nicht nur auf das Thema «Impfung» fokussiert war, wurde als wichtig für die Entwicklung der Teamsicherheitskultur beschrieben. Einige Teilnehmende beschrieben auch, dass sich durch die Workshops das Informationsdefizit im Bereich Influenzaprävention verringert hat und bekannter wurde wo man sich informieren kann.

Im Anschluss an die Workshops, beschrieben insbesondere befragte Leitungspersonen aber auch Projektteilnehmende, Gefühle der Ernüchterung, wenn sie nach den oben beschriebenen positiven erlebenten Auswirkung der Workshops, von Personen des Managements nach den Durchimpfungsraten gefragt wurden. Aus ihrer Sicht interessierten sich diese Personen nicht für den Prozess und die Präventionsmassnahmen die sie erfolgreich umgesetzt hatten. Das führte zu Gefühlen der Frustration und/oder wieder steigendem Druck.

Zusammenfassend zeigen die Resultate, wie wichtig eine nachhaltige Herangehensweise für die Projektteams und die Leitung ist. Veränderungen von Sicherheitskultur und Präventionsverhalten ist ein immerwährender Prozess, der durch die drei Workshops massgeblich gefördert wurde, aber über diese Workshops hinaus in der Organisation und in den Prozessen verankert werden muss.

Dazu wurden die Erkenntnisse aus dem Forschungsprogramm für die Praxis im TIP Trainingsprogramm und dem TIP Einführungsprogramm für die Praxisanwendung aufbereitet.